Copy of Анкета клиента

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ
АНКЕТА
КЛИЕНТА

Как вас зовут?

Ваш телефон:

Откуда вы (город, страна)?

Разница с Москвой по времени:

Ваша специальность/профессия/должность?

Тип вашей работы (сидячая/разъездная/5-2/плавающий/график/ночная/суточная)?

В каких примерно границах обычно колеблется вес?

На каких диетах сидели за последние 5 лет. Какой получили результат?

Были ли изменения в весе за последний год? Если да, то какие?

Есть ли в семье люди с избыточной массой тела? Если да, то с чем это связано по Вашему мнению?

Какие перенесли заболевания? Когда? Какие последствия?

Какие перенесли травмы? Когда? Какие последствия?

Есть ли хронические заболевания? Если да, то в какой стадии? Когда было последнее обострение?

Есть ли гастрит/язва?

Да

Нет

Часто ли бывает изжога?

Показатели артериального давления в состоянии покоя, если знаете:

Есть ли предрасположенность к варикозу?

Да

Нет

Не знаю

Были ли какие-либо гормональные сбои? Если да, то какие как давно какие последствия?

Какова длина цикла? Мужчины ставят прочерк.

Как часто бываю сбои в графике критических дней? Мужчины ставят прочерк.

Общее самочувствие накануне, во время критических дней? Бывает ли прибавка вес? Мужчины ставят прочерк.

Принимаете ли противозачаточные препараты (одноразовые, долговременные)? Если да, то какие? Мужчины ставят прочерк.

Есть ли у Вас аллергия на продукты питания? Если да, то на какие?

Есть ли непереносимость продуктов питания? Если да, то каких?

Какие продукты категорически не едите? Показания врача и/или личные причины?

Сколько раз в день едите?

Едите ли по ночам? Если да, то на что обычно тянет?

Едите ли соленую пищу? Если да, то в каком количестве?

Едите ли сладкое и мучное? Как часто едите?

Любимые вредные продукты, на что в последнее время тянет больше всего?

Опишите свой примерный рацион на день: завтрак, обед, ужин, перекусы. Время приема пищи и по возможности примерный вес.

Опишите максимально подробно свои вкусовые предпочтения, любимые продукты и также нелюбимые продукты.

Бывают ли у Вас поводы для еды КРОМЕ чувства голода (из-за стресса, в компании, перед телевизором и пр)?

Сколько жидкости, включая чай, кофе, соки и пр., вы выпиваете в день?

Есть ли у вас дети? Сколько? Какой возраст?

Изменились ли пропорции тела в связи с рождением ребенка? Сколько килограмм вы набрали/потеряли? Мужчины ставят прочерк.

Чем обычно занимаетесь в выходные дни?

Занимались ли какими-либо видами спорта? Если да, то какими?Как давно и как долго? Какие травмы?

Планируете заниматься дома или в зале?

Если ли опыт тренировок в зале. Если да, то какой (1 месяц, 3 месяца, 1 год и пр)?

Какие именно части тела хотели бы подтянуть/подкачать?

Сколько времени обычно спите в сутки? Во сколько ложитесь и встаете?

Чем обычно занимаетесь в выходные дни?

Употребляете ли алкоголь? Если да, то какой? Как часто?

Курите? Если да, то сколько сигарет в день?